Reisekostenrechnung	Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. deutlich ausfüllen; Dienstreiseanordnung/-genehmigung beifügen	Beleg-Nr.

Name, Vorname des Antragstellers	Amtsbezeichnung	BesGr.	VergGr.
Dienststelle	Dienstort
Wohnort	Familienwohnort (nur bei Trennungsgeldempfängern)
Eigener Hausstand? nein ja	Unentgeltliche Verpflegung und/oder Unterkunft erhalten bzw. bereitgestellt? nein ja; falls ja, bitte nähere Angaben unter Reiseerläuterungen
Dienstantrittsreise bei Einstellung Versetzung Abordnung Aufhebung der Abordnung
Bezieher von Trennungsgeld? nein ja, und zwar vor der Dienstreise und/oder nach der Dienstreise von täglich (Dienstantrittsreise) (Dienstantrittsreise) €
Ich habe von der (Kasse, Zahlstelle/in) € Abschlag erhalten.
Ich bitte um Barzahlung Überweisung auf	Bankleitzahl	Konto-Nr.	bei
Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben. Die in diesem Antrag enthaltenen Daten werden für die Bearbeitung mittels EDV gespeichert. Anlage: Anlageblätter Beleg(e) Dienstreisegenehmigung(en)
Datum Unterschrift _______________________

Kassenanweisung - von der anordnenden Stelle auszufüllen –

Anweisungsbehörde Staatliche Hochschule für Musik Trossingen
Haushaltsjahr	Kapitel	Titel	HÜL-A.Nr.	Namenszeichen
Kasse/Zahlstelle der Staatlichen Hochschule für Musik Trossingen
Euro	in Buchstaben	Als Abschlag sind nachrichtlich abzurechnen: Euro
sind an den obigen Bediensteten auszuzahlen sind vom obigen Bediensteten anzunehmen und und zu buchen. – durch Absetzen von der Ausgabe – zu buchen.
Datum, Unterschrift des Anordnungsbefugten

Zahlungsnachweis - von der Kasse/Zahlstelle auszufüllen –

Der vorstehende Betrag wurde ausgezahlt am ............................................................ durch Postscheckkonto LZB-Girokonto Barauszahlung Überweisung von
Umbuchung Verrechnung
Unterschrift des Kassenbeamten gemäß § 44 RKO
Betrag erhalten Datum, Unterschrift des Empfängers

VOM ANTRAGSTELLER AUSZUFÜLLEN
Art des Dienstgeschäfts; Dienstreisegenehmigung (Az, Dienststelle, Datum)
Reiseziel (Ort)
Beginn der Reise an	Datum	Uhrzeit
der Wohnung sonstiger Stelle
der Dienststelle
Beginn/Ende des Dienstgeschäfts (Datum, Uhrzeit) Uhr / Uhr
Ende der Reise an	Datum	Uhrzeit
der Wohnung sonstiger Stelle
der Dienststelle
Begründung für Beginn/Ende der Reise an der Wohnung	Entfernung Dienststelle - Reiseziel (km)
amtlich unentgeltliche Unterkunft Nein Ja	Zahl der Nächte:
amtlich unentgeltliche Verpflegung	Frühstück	Mittagessen	Abendessen
Nein Ja, und zwar	am Anreisetag
am/an Aufenthaltstag(en) *
* bitte Anzahl angeben	am Abreisetag
Inhaber einer Bahncard Nein Ja	dienstlich erworben privat erworben
Beförderungsmittel Dienstkraftwagen unentgeltliche Mitfahrt
regelmäßig verkehrende Beförderungsmittel	Fahrpreis
Bahn / Flugzeug Klasse: .
Zuschlag, Platzkarte usw.
Bus, Straßenbahn
sonstige z.B. Taxi (bitte Belege beifügen und auf diesen begründen)
privateigenes Kraftfahrzeug; gefahrene km (Hin- und Rückreise)	km
Hubraum bis 600 ccm (anderenfalls über 600 ccm)
zum Dienstreiseverkehr zugelassen durch:
Kfz-Benutzung aus triftigem Grund Nein Ja, Grund:
dienstlich Mitreisende (Name, Dienststelle)	Mitnahme-km
Nebenkosten (bitte Belege beifügen und auf diesen begründen)
Antrag auf
Zuschuss zum Übernachtungsgeld	Kosten
(bitte Belege beifügen und auf diesen begründen)	Zahl der darin enthaltenen Frühstücke
Sonstige Erläuterungen: